Rezeptbestellung Beispiel-Form

Rezept-Bestellung

Bestandspatienten bieten wir an dieser Stelle die Möglichkeit per Online-Formular ein Folgerezept zu bestellen.

Bitte füllen Sie unten stehendes Formular mit Ihrem Rezeptwunsch aus:

Wir benötigen außerdem folgende Pflichtangaben von Ihnen, damit das Formular abgeschickt werden kann:

Name, Vorname
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse (damit Sie eine Bestätigung erhalten und wir Sie ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)
Rezeptwunsch (Name des Medikaments, Packungsgröße oder Menge)

Ihr Name

Ihr Vorname

Ihr Geburtstag

Ihre Telefonnummer (optional)

Ihre E-Mail-Adresse

Rezept 1

Packungsgröße / Stückzahl

Rezept 2

Packungsgröße / Stückzahl

Rechtlicher Hinweis:
Zustimmung: Gelesen und Verstanden
Wenn Sie uns per Kontaktformular Anfragen zukommen lassen, werden Ihre Angaben aus dem Anfrageformular inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung der Anfrage und für den Fall von Anschlussfragen bei uns gespeichert. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter. Die für die Benutzung des Kontaktformulars von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden nach Erledigung der von Ihnen gestellten Anfrage automatisch gelöscht. Weitere Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung

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